Mẫu: Đơn đề nghị phúc khảo điểm bài thi kỳ thi trung học phổ thông quốc gia năm 2015

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÚC KHẢO ĐIỂM BÀI THI
Kỳ thi Trung học phổ thông quốc gia năm 2015
Kính gửi: 
- Đơn vị (nơi) đăng ký dự thi.........................................
- Hội đồng thi.................................................................
Họ và tên thí sinh: .................................................................... Giới tính: .......................
Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................. Dân tộc: ........................
Nơi sinh: ...........................................................................................................................	
Chứng minh nhân dân số: ........................................ Số điện thoại:.................................
Đã dự Kỳ thi Trung học phổ thông quốc gia năm 2015:
Tại Hội đồng thi....................
Điểm thi:.......................................................................... Số báo danh:..........................
Đề nghị phúc khảo điểm bài thi các môn sau:
STT
Môn thi
Phòng thi
Điểm bài thi
Ghi chú 
(Ghi rõ môn ngoại ngữ)
1
Toán
2
Ngoại ngữ
3
Ngữ văn
4
Vật lí
5
Địa lí
6
Hóa học
7
Lịch sử
8
Sinh học
Chú ý: Thí sinh chỉ ghi phòng thi và điểm bài thi vào dòng của các môn thi đề nghị phúc khảo.
Tôi xin cam đoan các thông tin trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
	 	..................., ngày ..... tháng 7 năm 2015
 	 Thí sinh đề nghị phúc khảo
 	(Ký, ghi rõ họ tên)