Mẫu: Đơn xin dạy thêm trong nhà trường

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ảnh 2cm
x
3cm
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 	 Ba Đồn, ngày ... tháng ... năm 2014
ĐƠN XIN DẠY THÊM TRONG NHÀ TRƯỜNG
	Kính gửi: Phòng GD&ĐT thị xã Ba Đồn.
	Tôi tên là: .................................................Ngày sinh:.............................................
Nơi sinh: ..................................................................... Số CMND.....................	Địa chỉ thường trú:...................................................................................................
Trình độ chuyên môn: .....................................Chuyên ngành................................
Số năm công tác: .....................................................................................................
Thành tích đạt được: ...............................................................................................
Mức độ hoàn thành nhiệm vụ được giao: ...............................................................
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ Giáo dục và Đào tạo; Quyết định số 30/2012/QĐ-UBND ngày 23/10/2012 của UBND tỉnh Ban hành Quy định về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Quảng Bình; Các văn bản hướng dẫn của Sở Giáo dục và đào tạo về việc thực hiện quy định dạy thêm, học thêm, tôi thấy mình có đủ điều kiện để tham gia dạy thêm tại trường.
Vì vậy, tôi có nguyện vọng được Phòng GD&ĐT cấp giấy phép dạy thêm môn............... cấp học ...............khối lớp.........
Rất mong Phòng GD&ĐT xem xét và giải quyết.
Tôi xin cam kết thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm, học thêm của Bộ GD&ĐT, UBND tỉnh Quảng Bình, Sở GD&ĐT Quảng Bình và Phòng GD&ĐT Quảng Trạch.
 (Các giấy tờ đính kèm theo đơn:
Bản sao văn bằng, chứng chỉ có thị thực;
Giấy khám sức khỏe)
 XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ NGƯỜI LÀM ĐƠN
NƠI GIÁO VIÊN ĐANG CÔNG TÁC
Giáo viên:....................................................
Có phẩm chất đạo đức tốt, thực hiện đầy đủ nghĩa 
 vụ công dân và các quy định của pháp luật; hoàn thành
 các nhiệm vụ được giao tại cơ quan công tác.
	HIỆU TRƯỞNG
 ( Ký tên, đóng dấu)